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File Name: cda.xml
OID :: 1.3.6.1.4.1.12559.11.11.4.33642
Validation Date :: 12/7/25 7:10:44 AM (CET GMT+0100)
Gazelle Object Checker (3.1.1): HL7 - CDA Release 2 (N/A)
Validation Results :: DONE_PASSED
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Test: constraint_copytimeR - 1
Location: /ClinicalDocument
Description: Note : This condition was verified : copyTime is deprecated by CDA R2 [ Constraint... ]

Test: test_IDsR - 2
Location: /ClinicalDocument
Description: Success: Found all IDs referenced

No Template Description Found For That Tree Of Templates

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1	<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:mif="urn:hl7-org:v3/mif" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
2	<typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
3	<id extension="c266" root="2.16.840.1.113883.19.4"/>
4	<code code="34133-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Summarization of Episode Note"/>
5	<title>Nota de episodio</title>
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7	<confidentialityCode code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
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11	<id extension="1" root="2.16.840.1.113883.19.6.2.1"/>
12	<id extension="1" root="2.16.840.1.113883.19.6.3.1"/>
13	<id extension="1111" root="2.16.840.1.113883.19.6.4"/>
14	<addr use="HP">
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22	<patient>
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24	<given>NIXON </given>
25	<given>STEVEN </given>
26	<family>FANDIÃ‘O</family>
27	<family>GOMEZ</family>
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71	<code code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.17" codeSystemName="CUPS" displayName="CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL"/>
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92	<code code="30525-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Age"/>
93	<title>Edad</title>
94	<text>27 AÃ±o</text>
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101	<title>EPS</title>
102	<text>Salud Total S.A. E.P.S.</text>
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108	<code code="45410-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admitted from"/>
109	<title>SERVICIO DE INGRESO</title>
110	<text>2 Consulta externa Ã³ programada</text>
111	</section>
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116	<code code="29299-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Reason for visit Narrative"/>
117	<title>MOTIVO DE LA SOLICITUD DEL SERVICIO PERCEPCIÃ“N DEL USUARIO</title>
118	<text>El paciente refiere que acude al servicio porque desde hace dos dÃas presenta malestar general y dolor en la parte baja del abdomen. Expresa preocupaciÃ³n por la persistencia de las molestias y desea una valoraciÃ³n mÃ©dica para conocer la causa y recibir tratamiento oportuno</text>
119	</section>
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124	<code code="67800-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="EMS injury incident description Narrative NEMSIS"/>
125	<title>CAUSA EXTERNA</title>
126	<text>13 Enfermedad general</text>
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132	<code code="42347-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Admission diagnosis "/>
133	<title>ESTADO GENERAL AL INGRESO</title>
134	<text>Paciente en buen estado general, consciente y completamente orientado. Se muestra tranquilo y colaborador durante la entrevista. Signos vitales dentro de parÃ¡metros normales: TA 120/75 mmHg, FC 78 lpm, FR 18 rpm, Temp. 36.8Â°C. Piel y mucosas bien hidratadas. Marcha independiente y sin signos de dificultad respiratoria. No se observan signos de dolor agudo ni compromiso hemodinÃ¡mico.</text>
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140	<code code="81267-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Setting of exposure to illness"/>
141	<title>ENFERMEDAD ACTUAL</title>
142	<text>Paciente que inicia hace 48 horas con dolor abdominal tipo cÃ³lico localizado en fosa iliaca derecha, de intensidad moderada, que ha aumentado progresivamente. Refiere nÃ¡useas sin vÃ³mito, hiporexia y malestar general. Niega fiebre, diarrea o sÃntomas urinarios. Ha tomado analgÃ©sicos de venta libre con alivio parcial. No refiere traumatismos ni episodios similares previos. Acude por persistencia de los sÃntomas y aumento de la molestia en las Ãºltimas 6 horas.</text>
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149	<title>ANTECEDENTES FAMILIARES</title>
150	<text>Refiere madre con antecedente de hipertensiÃ³n arterial y diabetes mellitus tipo 2. Padre fallecido a los 72 aÃ±os por infarto agudo de miocardio. Un hermano con asma bronquial. Niega antecedentes familiares de cÃ¡ncer, enfermedades genÃ©ticas o trastornos psiquiÃ¡tricos</text>
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156	<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Past illness Narrative"/>
157	<title>ANTECEDENTES PERSONALES</title>
158	<text>Antecedentes familiares
159	Antecedentes psicolÃ³gicos
160
161	</text>
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167	<code code="8687-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Review of systems - Reported"/>
168	<title>REVISIÃ“N POR SISTEMAS</title>
169	<text>Ojos
170	OÃdos
171	Nariz, boca y garganta
172	Cardiovascular
173	Respiratorio
174	Gastrointestinal
175	Genitourinarios
176	Musculoesqueletico
177	Linfatico
178	Tegumentario
179	NeurologÃco
180	Endocrino
181	InmunologÃco
182	Psiquiatrico</text>
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188	<code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>
189	<title>HALLAZGOS EXAMEN FÃ?SICO</title>
190	<text>Paciente en buen estado general. Cabeza y cuello: mucosas hidratadas, sin adenomegalias palpables. TÃ³rax: movimientos respiratorios simÃ©tricos, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Cardiovascular: ruidos cardÃacos rÃtmicos, normofÃ³nicos, sin soplos. Abdomen: blando, depresible, con ruidos intestinales presentes; dolor leve a la palpaciÃ³n en fosa iliaca derecha sin signos de irritaciÃ³n peritoneal. Extremidades: sin edemas, pulsos perifÃ©ricos presentes y simÃ©tricos. Sistema neurolÃ³gico: fuerza y sensibilidad conservadas, reflejos osteotendinosos normales</text>
191	</section>
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196	<code code="52797-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis ICD code"/>
197	<title>DIAGNOSTICO PRESUNTIVO INGRESO</title>
198	<text>R101 Dolor abdominal localizado en parte superior</text>
199	</section>
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204	<code code="52797-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis ICD code"/>
205	<title>DIAGNOSTICO RELACIONADO INGRESO</title>
206	<text>B888 Otras infestaciones especificadas</text>
207	</section>
208	</component>
209	<component>
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212	<code code="52797-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis ICD code"/>
213	<title>DIAGNOSTICO CONFIRMADO INGRESO</title>
214	<text>G708 Otros trastornos neuromusculares especificados</text>
215	</section>
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220	<code code="86922-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Therapeutic goals panel"/>
221	<title>CONDUCTA: MANEJO TERAPÃ‰UTICO</title>
222	<text>otro motivo de consulta o diagnÃ³stico presuntivo.</text>
223	</section>
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225	<component>
226	<section>
227	<templateId extension="2020-05-15" root="2.16.840.1.113883.2.17"/>
228	<code code="11506-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Progress note"/>
229	<title>NOTA DE PROGRESO</title>
230	<text>Durante la estancia en el servicio, el paciente presenta aumento progresivo del dolor abdominal, ahora de mayor intensidad, acompaÃ±ado de febrÃcula (37.9Â°C) y taquicardia ligera (FC 102 lpm). Ante la evoluciÃ³n del cuadro y la sospecha de complicaciÃ³n, se modifica la conducta inicial: se intensifica la vigilancia clÃnica, se ajusta la analgesia, y se amplÃa el esquema antibiÃ³tico. EcografÃa de control evidencia signos sugestivos de proceso inflamatorio avanzado. Se decide valoraciÃ³n prioritaria por cirugÃa general para conducta definitiva.</text>
231	</section>
232	</component>
233	<component>
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235	<templateId extension="2020-05-15" root="2.16.840.1.113883.2.17"/>
236	<code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure Narrative"/>
237	<title>RESULTADO DE PROCEDIMIENTOS</title>
238	<text>Se realizÃ³ ecografÃa abdominal, la cual evidenciÃ³ engrosamiento de la pared apendicular con lÃquido periappendicular, hallazgos compatibles con apendicitis aguda. No se observaron abscesos ni colecciones mayores. Procedimiento tolerado sin complicaciones durante su realizaciÃ³n. Se continÃºa con manejo mÃ©dico y se remite a cirugÃa general para valoraciÃ³n y tratamiento definitivo</text>
239	</section>
240	</component>
241	<component>
242	<section>
243	<templateId extension="2020-05-15" root="2.16.840.1.113883.2.17"/>
244	<code code="59768-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure indications"/>
245	<title>INDICACIONES TERAPÃ‰UTICAS</title>
246	<text>Se indica analgesia con paracetamol IV para controlar el dolor abdominal moderado y mejorar el confort del paciente, evitando el uso de opioides que podrÃan enmascarar la evoluciÃ³n clÃnica. La hidrataciÃ³n intravenosa con soluciÃ³n salina se justifica por el riesgo de deshidrataciÃ³n asociado a hiporexia y nÃ¡useas. La antibioticoterapia empÃrica con ceftriaxona y metronidazol se administra para prevenir complicaciones infecciosas ante la sospecha de apendicitis aguda, hasta contar con diagnÃ³stico definitivo y posible intervenciÃ³n quirÃºrgica. La monitorizaciÃ³n de signos vitales y reevaluaciones clÃnicas frecuentes permiten ajustar oportunamente el manejo segÃºn la evoluciÃ³n del paciente</text>
247	</section>
248	</component>
249	<component>
250	<section>
251	<templateId extension="2020-05-15" root="2.16.840.1.113883.2.17"/>
252	<code code="52797-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis ICD code"/>
253	<title>DIAGNOSTICO PRESUNTIVO EGRESO</title>
254	<text>R529 Dolor, no especificado</text>
255	</section>
256	</component>
257	<component>
258	<section>
259	<templateId extension="2020-05-15" root="2.16.840.1.113883.2.17"/>
260	<code code="52797-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis ICD code"/>
261	<title>DIAGNOSTICO RELACIONADO EGRESO</title>
262	<text>R522 Otro dolor cronico</text>
263	</section>
264	</component>
265	<component>
266	<section>
267	<templateId extension="2020-05-15" root="2.16.840.1.113883.2.17"/>
268	<code code="52797-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis ICD code"/>
269	<title>DIAGNOSTICO CONFIRMADO EGRESO</title>
270	<text>R103 Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen</text>
271	</section>
272	</component>
273	<component>
274	<section>
275	<templateId extension="2020-05-15" root="2.16.840.1.113883.2.17"/>
276	<code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary"/>
277	<title>PLAN DE MANEJO AMBULATORIO</title>
278	<text>Paciente estable, se da de alta con las siguientes indicaciones:
279
280	MedicaciÃ³n: Analgesia con paracetamol 500 mg cada 8 horas segÃºn dolor; completar curso de antibiÃ³tico oral si aplica (segÃºn indicaciÃ³n mÃ©dica).
281
282	Reposo relativo: Evitar esfuerzos fÃsicos intensos durante los prÃ³ximos 3â€“5 dÃas.
283
284	Dieta: Mantener alimentaciÃ³n ligera y fraccionada; aumentar ingesta de lÃquidos.
285
286	Signos de alarma: Acudir de inmediato al servicio de urgencias ante fiebre >38Â°C, dolor abdominal intenso, vÃ³mitos persistentes, sangrado, dificultad respiratoria o cualquier empeoramiento del estado general.
287
288	Control ambulatorio: RevisiÃ³n mÃ©dica en 48â€“72 horas o segÃºn indicaciÃ³n del especialista.
289
290	ExÃ¡menes de seguimiento: Completar hemograma, electrolitos y/u otras pruebas segÃºn evoluciÃ³n clÃnica.</text>
291	</section>
292	</component>
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294	</component>
295	</ClinicalDocument>

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